El servicio de acompañamiento a las personas trans de Cataluña, Trànsit, habría recetado tratamientos hormonales a menores que no fueron evaluados por un endocrinólogo. Esto sería una desviación del protocolo sanitario, redactado con la colaboración de Trànsit, que dice que debe ser siempre un pediatra endocrinólogo el que informe sobre los riesgos y beneficios, inicie el tratamiento y haga el seguimiento a los pacientes menores de edad.
Trànsit es un caso peculiar dentro de la sanidad pública. Cuando empezó en el año 2012, Cataluña tenía la Unidad de Identidad de Género (UIG), en el Hospital Clínic de Barcelona, para atender a todas las personas con disforia de género que quisieran empezar un tratamiento hormonal, operarse, o recibir un informe médico para hacer trámites.
La manera de trabajar de la UIG dejaba a muchos descontentos. Los médicos hacían una evaluación multidisciplinar antes de iniciar tratamientos, por lo que mucha gente no conseguía lo que quería. Este malestar llegó a oídos de la directora del Área de Salud Sexual y Reproductiva del Eixample Esquerra, la ginecóloga Rosa Almirall, quien decidió tomar cartas en el asunto.
Al principio Trànsit era una continuación del trabajo diario de Almirall. Desde una consulta del CAP Manso de Barcelona, la doctora ofrecía exámenes ginecológicos, mamografías, informes médicos y anticoncepción a las personas con disforia de género que no se sentían cómodas con sus médicos habituales. Pero pronto quedó claro que los pacientes tenían otros deseos, y Almirall decidió lanzarse a recetar y ajustar tratamientos hormonales sin requerir ningún tipo de diagnóstico ni evaluación psicológica.
La terapia afirmativa de género, como se conoce al conjunto de intervenciones destinadas a alterar los caracteres sexuales primarios y secundarios, contempla tres tipos de tratamientos hormonales. A los adolescentes más jóvenes se les pueden recetar bloqueadores de la pubertad, que impiden los cambios físicos típicos de esa edad, como la voz, el vello, la musculatura o el crecimiento de los genitales y los pechos. A partir de los 16 años pueden tomar hormonas masculinizantes (testosterona) o feminizantes (bloqueadores de la testosterona y estrógenos). La intervención más extrema serían las cirugías, como mastectomías, faloplastias, vaginoplastias, glotoplastias y otras.
Hasta 2016, se dio la anomalía de que Trànsit y la UIG coexistían como servicios de la sanidad pública para personas con disforia, ofreciendo los mismos tratamientos hormonales con criterios muy diferentes. A finales de ese año, gracias, en parte, a la presión de la plataforma de activistas trans Trans*forma la Salut, el Departament de Salut anunció que Trànsit pasaría a ser el servicio de referencia. Se abrieron nuevas unidades en las principales ciudades catalanas y se publicó un nuevo modelo de atención, basado en la manera de trabajar de Trànsit.
Tratamientos hormonales en la primera visita
El nuevo “Modelo de atención a las personas trans*” fue publicado en 2017. El 14 de noviembre de 2022, el Servei Català de la Salut me notificó a través del Portal de Transparencia que este era el modelo de atención que se estaba implantando en toda Cataluña, disponible en https://scientiasalut.gencat.cat/handle/11351/3959. El modelo refleja la filosofía de Trànsit de que el paciente debe tener potestad para decidir qué tratamientos iniciar a cada momento. Sin embargo, en el caso de los menores aclara que sólo un endocrinólogo pediátrico puede informar, iniciar y hacer el seguimiento de los tratamientos hormonales. En la página 14, bajo el apartado “Inicio de la pauta hormonal” en la sección de “Protocolo clínico marco de atención a la salud de las personas trans en la infancia y adolescencia”, el documento dice:
En todos los casos, será un pediatra endocrinólogo con conocimiento sobre los procesos vivenciales y emocionales de los infantes y adolescentes trans, la persona indicada para informar detalladamente sobre beneficios y riesgos del uso de preparados hormonales, iniciarlos, si corresponde, y hacer el seguimiento».
«Este profesional informará sobre las diferentes opciones de pauta hormonal a la persona menor, usando un lenguaje inteligible i adecuado a la edad, y, en la medida de lo posible y en todo caso cuando no haya cumplido los 16 años, a sus padres o tutores legales».
María, la hija de Paula (nombres ficticios), tenía 16 años cuando acudió a Trànsit en 2021. “Nosotros la dejamos que jugara a fútbol si quería jugar al fútbol, o que se disfrazara de Spiderman. Las niñas también pueden hacer estas cosas”, me cuenta Paula. La cosa empezó a cambiar con el instituto, el acceso a internet y el principio de la pandemia. También empezaron los comentarios de que era una “marimacho”. Una de sus mejores amigas declaró que era un chico trans, y, al cabo de unos meses, María comunicó al instituto que quería que la trataran en masculino.
“Nosotros no supimos nada de esto hasta que nos llamó su tutor. En teoría no tenía que hacerlo, pero decidió contárnoslo”, me dice Paula. El padre de María se informó sobre la atención que daban en el Hospital Clínic, pero el único contacto disponible era el de Trànsit. La visita fue a través de Zoom, por la pandemia, y fue muy diferente de lo que esperaban.
Paula dice que hablaron con la matrona Anna Payaró Llisterri, de la unidad Trànsit de Barcelona, quien habría descartado la necesidad de una evaluación endocrinológica, y les habría propuesto iniciar un tratamiento hormonal masculinizante. Payaró Llisterri les envió el consentimiento informado por correo electrónico, así como toda la información sobre los riesgos y beneficios. Aunque no firmaron el consentimiento, el hecho de que se lo indicara una matrona, y no un endocrinólogo, ya sería una desviación del protocolo.
Algo similar le ocurrió a la hija de Carles, Elena (nombres ficticios). Cuando tenía 17 años, Elena les escribió una carta a sus padres para decirles que, hacía un mes, se había dado cuenta de que era un hombre trans. Fue al día siguiente de morir su abuelo, con el que tenía una relación muy cercana. Un mes y medio después ya estaban en la unidad Trànsit de Sabadell.
Según Carles, allí los atendió la ginecóloga Cristina Molina, quien le recomendó iniciar un tratamiento hormonal al acabar la visita. Carles no estaba seguro de que el tratamiento fuera lo mejor para su hija, por lo que le escribió un correo a la ginecóloga pidiendo una evaluación más completa y, especialmente, por parte de un endocrino. Como se ve en los correos electrónicos, la doctora Molina habría contestado que esa unidad no tenía endocrino, pero que eran libres de pedir la derivación con su médico de cabecera.
Buenas tardes,
Soy Cristina de Trànsit.
Os adjunto la documentación de la que hemos hablado hoy:
- Información sobre el SAI [Servicio de Atención Integral LGTBIQ] de Cerdanyola y Sabadell (desde donde se puede recibir información/atención/asesoramiento)
- Información muy útil sobre Binders y recomendaciones
- listado de asociaciones de Cataluña y otros territorios (donde constan los datos de contacto de la asociación de Sabadell y Transfamilies)
- Cambios corporales obtenidos durante la pauta masculinizante
Si estáis de acuerdo en concertar cita para realizar visita de Terapia grupal familiar no dudéis en solicitadlo mediante este correo electrónico para programar cita, así como si necesitáis cualquier otra parecida a la de hoy.
Hasta pronto
Cristina
Estimada Cristina.
Explícame un poco cuáles son los pasos que seguiremos, ya que entiendo que sois un grupo multidisciplinar, entiendo que entre vosotros también hay psicólogos y endocrinos.
Ya hemos pedido hora para la reunión grupal. Pero se nos presentan dudas de que nos toca hacer ahora. No crees que alguna visita con psicólogo puede ir bien, para todo, ella tiene que saber dónde se mete, parece muy segura de si misma, pero yo tengo muchas dudas y creo que sólo ve el lado que se vende en las redes, asimismo no crees que antes de dar hormonas sería bueno que un endocrino aparte de hacer analíticas antes de comenzar, le explicara los efectos secundarios reales a corto y largo plazo, y explicar también que igual no consigue nada de lo que se le está vendiendo como masculinización?
Mi pensamiento es que se quiere correr más de la cuenta, jugando con la vida de una persona de 17 años.
Hablamos y ya me dices el camino a seguir.
Buenas tardes,
Soy Cristina de Trànsit, ¿cómo estáis?
La unidad de Trànsit somos un equipo multidisciplinar pero no tenemos endocrinólog@.
Durante la visita hablamos de cada uno de los efectos secundarios a corto y largo plazo así como cambios físicos en el contexto de la pauta masculinizante.
Si de todas maneras surgen dudas o se quiere realizar un asesoramiento endocrinológico, puede solicitar la derivación a través del médico de cabecera de referencia de Pau [nombre ficticio].
Por otro lado el asesoramiento psicológico individual dentro de la unidad de Trànsit se realiza si la persona en concreto está interesada, pero nunca como requerimiento médico para iniciar una pauta hormonal.
Me alegra saber que disponen de cita para la reunión grupa, seguro que beneficiará a la comunicación general.
Espero haber resuelto las dudas.
Para cualquier consulta no duden en escribirme un correo electrónico.
Atentamente,
Cristina
La importancia de los especialistas
María Cruz Almaraz es endocrinóloga y coordinadora de la Unidad de Atención a la Persona Transexual del Hospital Regional Universitario de Málaga. Esta fue la primera unidad de este tipo de todo el país, creada en 1999. Lo primero que le pregunto es cómo trabajan en Andalucía, si es necesaria una valoración del endocrino antes de iniciar un tratamiento hormonal.
“Es exactamente así”, me contesta. “La valoración debe ser realizada por un equipo multidisciplinar (EM): aparte del acompañamiento psicológico, que en el PAI de Andalucía (Proceso Asistencial Integrado) es opcional, la valoración por el/la especialista de endocrinología es fundamental; debe ser una valoración integral (entre otros aspectos, el estadio puberal en el que se encuentra, la madurez que tiene desde el punto de vista sexual…), y luego hacer la indicación y el seguimiento.” Almaraz matiza que otros profesionales pueden hacer la receta, pero sólo después de la valoración del endocrino en el contexto de un equipo multidisciplinar.
“Es de esperar que ningún médico de familia ni ninguna matrona hagan recetas sin que venga indicado por parte de un especialista que forme parte de un EM en el seno de una unidad de atención. El problema que yo veo no es tanto recetar o no recetar, si no que esté indicado.” Le enseño el protocolo catalán para los menores y le cuento los casos de María y Elena. “El documento es bien claro sobre quién tiene que indicar, iniciar y hacer el seguimiento de los tratamientos hormonales. Tendría que ser un pediatra endocrinólogo”, concluye.
Casos como los de las hijas de Paula y Carles podrían ser más comunes de lo que parece. En 2016, un informe encargado por el Ayuntamiento de Barcelona en el que participó la directora de Trànsit, decía que a ningún paciente que lo pidió se le negó un tratamiento hormonal, y el 87% recibieron la receta en la primera visita. No sabemos si es habitual que sean matronas o ginecólogas las que indiquen estos tratamientos en el caso de los menores, pero sí que Trànsit sólo ha contratado a un endocrino desde su creación en 2012. Así se desprende de un documento que la organización Feministes de Catalunya obtuvo a través del Portal de Transparencia de la Generalitat, el 15 de julio de 2022.
Todo indica que solo la unidad de Gerona tiene un endocrinólogo. En un audio obtenido por este medio, Rosa Almirall explica que un estuvieron a punto de contratar a un especialista, pero este retiró su candidatura a último momento porque no creía que en el servicio pudiera trabajar adecuadamente:
En el sistema de salud, los profesionales que han dado hormonas siempre han sido o urólogos o ginecólogos. Los endocrinos no han dado nunca ninguna hormona, femenina o masculina, a población cis. Porque la transexualidad, aparte de no ser una enfermedad mental, tampoco es una enfermedad de una glándula hormonal endocrina. En el modelo de salud dice [ininteligible] explicita es que la categoría profesional del profesional no es tan importante como, digamos, la concepción de acompañamiento a las personas trans. Y pone, dentro de los profesionales que pueden acompañar a las personas trans hay médicos de familia, ginecólogas, hay prescriptores, porque es obvio que tiene haber eso, pero no tiene nada que ver, es como si ahora todas las mujeres cis las hicieran pasar por el endocrino para tomar anticonceptivos o para hacer un tratamiento hormonal de menopausia.
Os lo digo sinceramente, a mí me da igual que sea endocrino. De hecho, estábamos a punto de contratar a un endocrinólogo en Trànsit. Porque…bueno…porque cayó así, y porque pensamos que estaría más contento…yo qué sé. En el último momento dijo, después de hablar mucho con nosotros e incluso tener preparado el contrato, dijo que le parecía que allí no ejercería su profesión como endocrinólogo. Y se retiró. Porque un endocrino no hace nada allí. Nada.
El 7 de junio, la activista, portavoz de la plataforma Trans*forma la Salut y agente de salud en la unidad Trànsit Barcelona, Lina Mulero, moderó una mesa redonda sobre infancias trans en el centro LGTBI de Barcelona. Durante el evento, Mulero compartió una opinión muy similar a la de la directora de Trànsit:
De toda la vida las personas que han prescrito hormonas han sido los ginecólogos y han sido los urólogos, pero no los endocrinos. Los endocrinos son profesionales que curan, digamos, atienden, a enfermedades del sistema endocrinológico hormonal. ¿Creéis que las infancias trans, o las personas trans, tienen una enfermedad en su sistema endocrinológico? Evidentemente que no. Entonces, ¿por qué esta obsesión, quizás, de ir al endocrino?
Cada vez más menores
A pesar de contar con servicio de endocrinología sólo en una de las 7 unidades que tiene en toda Cataluña, Trànsit ha atendido a un gran número de menores. Según el informe “De hombres adultos a chicas adolescentes”, de Feministes de Catalunya, en los últimos años se ha disparado el número de menores que pasan por el servicio, especialmente chicas. La organización sigue negociando con la Comisión de Derecho de Acceso a la Información Pública, ya que Trànsit les ha dado los datos sobre tratamientos sin desagregar por sexo y edad.
Es decir, que no se puede saber cuántas de las chicas adolescentes que han pasado por el servicio han iniciado tratamientos hormonales. Sí sabemos que el mayor aumento se ha dado en las chicas entre 10 y 14 años, por lo que, de iniciar un tratamiento, sería con bloqueadores de la pubertad. Ante este aumento, resulta preocupante la posibilidad de que Trànsit siga recetando tratamientos hormonales a todos los pacientes que lo piden, especialmente si lo hacen en la primera visita y sin la correspondiente evaluación endocrinológica, en el caso de los menores.
La doctora Almaraz se muestra crítica con estos tratamientos. “En el Reino Unido, el NICE [Instituto Nacional para la Calidad de la Sanidad y de la Asistencia] publicó una revisión para ver los beneficios de los análogos de la GnRh, lo que se conoce comúnmente como bloqueadores de la pubertad. La conclusión es que no aportan ningún beneficio. Es decir, no hay ningún ensayo clínico que demuestre que este tipo de fármacos son beneficiosos en púberes y tampoco existen ensayos clínicos a largo plazo para valorar el efecto de estos fármacos sobre el desarrollo del hueso, cerebral o cognitivo.
Por esa razón aconseja que el tratamiento se haga siempre bajo ensayo clínico, con todos los requerimientos de supervisión que esto tendría. Eso está haciendo reflexionar a muchos profesionales. Los países anglosajones (Reino Unido, Suecia, Noruega) se están replanteando el uso de estos fármacos y en algunos casos, como en el Reino Unido, ya han modificado sus protocolos para la atención a menores.” Le pregunto si aquí también deberíamos replantearnos su uso. “Evidentemente, yo creo que desde el Ministerio de Sanidad deberían tomar medidas.”
Este medio se ha puesto en contacto con Trànsit para ofrecerles la posibilidad de hacer declaraciones, que transmitió la petición al gabinete de comunicación del Institut Català de la Salut. En el momento de la publicación no se ha obtenido respuesta.
